2016-03-11
作者：通威
本次兩會期間，全國政協委員、通威集團董事局主席劉漢元先生認真履行人民政協政治協商、民主監督、參政議政的職能，積極建言獻策，參與國是，反映社情民意，并主要針對當前我國宏觀經濟、能源革命、光伏產業發展、農業大數據、市場機制等方面進行了認真思考和仔細調研，尤其就 “提高公共資源分配效率 推進我國分級診療”等熱點問題提出自己的建議。
劉漢元委員表示，春節前，北京廣安門醫院女孩怒斥號販子一事引起廣泛關注，盡管此事發生后，醫院及相關部門對打擊號販子采取一定的措施，但是節后號販子又“卷土重來”。大醫院一號難求、人滿為患，小醫院依舊是“門可羅雀”現狀并未改變。另一方面，其他領域也存在著“號販子”現象，包括倒賣火車票的“票串串”等。對此，國務院辦公廳已于2015年9月11日發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措。因此，必須厘清目前推進分級診療的難點，找出解決辦法加快推進分級診療制度取得實質性進行，以有效解決全國掛號難、看病難問題。而“紅頂中介”問題，也需要將防止權力濫用的制度籠子進一步扎緊。
他認為，我國當前推進分級診療主要面臨以下困難：
1、民眾對基層醫療缺乏信任感
國家統計局北京調查總隊、北京市統計局在2015年“社區衛生服務機構現狀調查”結果顯示，過去一年生病卻不愿選擇社區衛生機構就診的人中，對社區醫院醫療水平的不信任是重要原因。而這也與基層醫療資源少有關，三級醫院在醫療設備、技術人才優勢、品牌效應等方面具有一、二級醫院無可比擬的優勢，對患者更有吸引力。并且，民眾對于基層醫生的水平也不夠信任，均反映出基層醫療機構尚不夠強大，對民眾吸引力不足。同時，不同等級醫院間醫保報銷比例級差較低，現有的一、二級醫院之間，二、三級醫院之間的醫保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，這種情況下，基層醫院的優勢并不明顯。
2、社區醫院藥品種類有限
社區醫院藥品種類有限也成為居民放棄社區醫院首診的原因。社區醫院只能出售國家基本藥物名錄中所載的基本藥品，而二、三甲醫院目錄數量是2000多種，品規上萬種，不同價格、品牌，選擇面廣。不少慢性病患者在大醫院住院后回到社區醫院康復治療，卻發現社區醫院根本沒有他們所需藥物，只能再回大醫院開藥。這造成大醫院門診量虛高的同時，也浪費了社區衛生醫療資源。同時，一定程度上制約了患者到社區就診的積極性。比如，治療冠心病的常用藥“波立維”只有三甲醫院能夠銷售，那么心臟病人在大醫院做完手術后到基層恢復治療用藥就存在難題。
3、全科醫生資源匱乏
按照《意見》中所提出的實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標，那么我國將需要27萬～40萬名全科醫生;如果按照國際上的標準，每名全科醫生服務2000人口，那么在我國完全建立起全科醫生隊伍至少需要68萬名全科醫生。而我國到目前為止，全科醫生不足8萬人，尚有巨大缺口。全科醫生的匱乏，導致現有全科醫生工作量大，許多診療服務難以完成，這也影響了相關的轉診。在發達國家，全科醫生制度已有百年歷史，居民的絕大多數健康問題都由全科醫生解決。這種制度不僅保證了居民醫療保健服務的連續性，而且使優質醫療資源發揮了最大作用。
對此、劉漢元委員提出幾點思考和建議：
1、建立醫療聯合體制度，實行專家社區坐診
建議組件醫療聯合體，由一個三級醫院或區域醫療中心(區縣醫院)作為核心醫院牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心。由此調配二、三級醫院的醫生定期到社區醫院進行診療指導和支援，并且，鼓勵三級醫院高級職稱醫師到基層醫療衛生機構多點執業，通過大醫院專家到小醫院出診等形式培養基層醫務人員，將大醫院的先進診療技術和管理理念帶到基層，讓大醫院優勢資源向中小醫院、社區醫院覆蓋，讓基層真正強起來。提升基層醫療衛生服務能力，讓優質醫療資源得以有效下沉。同時，建議醫聯體內部的醫療機構設雙向轉診“綠色通道”，通過基層醫院的轉診，可以預約到醫聯體內大醫院的號，開設基層轉診專用窗口。如果需要住院，社區醫院可優先幫忙聯系床位。
2、拉大不同等級醫療機構和異地就醫的報銷比例
推進醫保支付制度改革，建議進一步拉大不同等級醫療機構和跨統籌區域醫療機構就診的醫保支付比例和起付線標準差距，通過醫保杠桿調節來引導基層首診、分級轉診。提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線，對于沒有按照程序就醫的，應當降低報銷比例或不予報銷醫藥費用，并逐步形成未經轉診不予報銷的制度，促進患者有序流動。特別是對慢性病、常見病要采取醫保定點的辦法，建議如果不通過基層轉診，則醫保不予報銷。在建立基層簽約服務制度上，鼓勵居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議，并完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫務人員傾斜。
3、審批部門與下屬事業單位徹底脫鉤
對于“紅頂中介”問題，建議“加法”與“減法”并行。做好“監督管理”加法，是整治“紅頂中介”的前提良方。建議加強監管既要對下屬單位進行監管，防止權力溢出，導致 “紅頂中介”惡性膨脹。更重要地是，需對提供服務的中介企業進行合理化監督規范，防止出現壟斷服務，影響服務質量，導致群眾難辦事。除此之外，還要強化事中、事后監管，繼續深入追蹤中介服務的后期進程，防止出現爛尾工程，確保服務的每一步到位。在減法上，建議審批部門與下屬事業單位徹底脫鉤。完全從事中介服務業務的單位轉企改制，人、財、物與主管部門徹底脫鉤。部分從事有關中介服務業務的，將中介服務業務剝離，或者退出有關中介服務業務。對專業性強、市場暫時無力承接，短期內仍需由部門下屬單位開展的中介服務，部門必須明確過渡期限，提出改革方案。取消行政機關(包括下屬單位)與行業協會商會的主辦、主管、聯系和掛靠關系，剝離行業協會現有行政職能及開展本系統行政審批有償中介服務業務。
與此同時，劉漢元委員也作了深度思考，他認為，也許我們還都需要多想想: 當年的布票、糧票、肉票我們通過什么方式讓它不用了，當年的批文、條子我們通過什么樣的改革讓它消失了，今天還有什么行業、什么時候有號販、有黃牛!10元一張的掛號費號販炒到幾百元，我們僅僅指責號販的不是甚至可惡嗎?幾十年來，能生產的產品、能提供的服務我們還有哪些稀缺!稀缺的產品和服務又都有什么樣的共性?也許就算人命關天的醫療大事我們也應該多用用市場的手，在完善基本醫療體系建設的同時，放開過多的管制、放開市場的價格， 讓不同的社會醫院、醫生價值差異正常表現為價格差異，以推動前述分級診療和市場化的分級診療，也許才能表根兼治!