2016-03-11
本次兩會期間，全國政協(xié)委員、通威集團董事局主席劉漢元先生認真履行人民政協(xié)政治協(xié)商、民主監(jiān)督、參政議政的職能，積極建言獻策，參與國是，反映社情民意，并主要針對當前我國宏觀經(jīng)濟、能源革命、光伏產(chǎn)業(yè)發(fā)展、農(nóng)業(yè)大數(shù)據(jù)、市場機制等方面進行了認真思考和仔細調(diào)研，尤其就 “提高公共資源分配效率 推進我國分級診療”等熱點問題提出自己的建議。
劉漢元委員表示，春節(jié)前，北京廣安門醫(yī)院女孩怒斥號販子一事引起廣泛關注，盡管此事發(fā)生后，醫(yī)院及相關部門對打擊號販子采取一定的措施，但是節(jié)后號販子又“卷土重來”。大醫(yī)院一號難求、人滿為患，小醫(yī)院依舊是“門可羅雀”現(xiàn)狀并未改變。另一方面，其他領域也存在著“號販子”現(xiàn)象，包括倒賣火車票的“票串串”等。對此，國務院辦公廳已于2015年9月11日發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措。因此，必須厘清目前推進分級診療的難點，找出解決辦法加快推進分級診療制度取得實質(zhì)性進行，以有效解決全國掛號難、看病難問題。而“紅頂中介”問題，也需要將防止權(quán)力濫用的制度籠子進一步扎緊。
他認為，我國當前推進分級診療主要面臨以下困難：
1、民眾對基層醫(yī)療缺乏信任感
國家統(tǒng)計局北京調(diào)查總隊、北京市統(tǒng)計局在2015年“社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示，過去一年生病卻不愿選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診的人中，對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平的不信任是重要原因。而這也與基層醫(yī)療資源少有關，三級醫(yī)院在醫(yī)療設備、技術(shù)人才優(yōu)勢、品牌效應等方面具有一、二級醫(yī)院無可比擬的優(yōu)勢，對患者更有吸引力。并且，民眾對于基層醫(yī)生的水平也不夠信任，均反映出基層醫(yī)療機構(gòu)尚不夠強大，對民眾吸引力不足。同時，不同等級醫(yī)院間醫(yī)保報銷比例級差較低，現(xiàn)有的一、二級醫(yī)院之間，二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，這種情況下，基層醫(yī)院的優(yōu)勢并不明顯。
2、社區(qū)醫(yī)院藥品種類有限
社區(qū)醫(yī)院藥品種類有限也成為居民放棄社區(qū)醫(yī)院首診的原因。社區(qū)醫(yī)院只能出售國家基本藥物名錄中所載的基本藥品，而二、三甲醫(yī)院目錄數(shù)量是2000多種，品規(guī)上萬種，不同價格、品牌，選擇面廣。不少慢性病患者在大醫(yī)院住院后回到社區(qū)醫(yī)院康復治療，卻發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院根本沒有他們所需藥物，只能再回大醫(yī)院開藥。這造成大醫(yī)院門診量虛高的同時，也浪費了社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源。同時，一定程度上制約了患者到社區(qū)就診的積極性。比如，治療冠心病的常用藥“波立維”只有三甲醫(yī)院能夠銷售，那么心臟病人在大醫(yī)院做完手術(shù)后到基層恢復治療用藥就存在難題。
3、全科醫(yī)生資源匱乏
按照《意見》中所提出的實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標，那么我國將需要27萬～40萬名全科醫(yī)生;如果按照國際上的標準，每名全科醫(yī)生服務2000人口，那么在我國完全建立起全科醫(yī)生隊伍至少需要68萬名全科醫(yī)生。而我國到目前為止，全科醫(yī)生不足8萬人，尚有巨大缺口。全科醫(yī)生的匱乏，導致現(xiàn)有全科醫(yī)生工作量大，許多診療服務難以完成，這也影響了相關的轉(zhuǎn)診。在發(fā)達國家，全科醫(yī)生制度已有百年歷史，居民的絕大多數(shù)健康問題都由全科醫(yī)生解決。這種制度不僅保證了居民醫(yī)療保健服務的連續(xù)性，而且使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮了最大作用。
對此、劉漢元委員提出幾點思考和建議：
1、建立醫(yī)療聯(lián)合體制度，實行專家社區(qū)坐診
建議組件醫(yī)療聯(lián)合體，由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心(區(qū)縣醫(yī)院)作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。由此調(diào)配二、三級醫(yī)院的醫(yī)生定期到社區(qū)醫(yī)院進行診療指導和支援，并且，鼓勵三級醫(yī)院高級職稱醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，通過大醫(yī)院專家到小醫(yī)院出診等形式培養(yǎng)基層醫(yī)務人員，將大醫(yī)院的先進診療技術(shù)和管理理念帶到基層，讓大醫(yī)院優(yōu)勢資源向中小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院覆蓋，讓基層真正強起來。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以有效下沉。同時，建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療機構(gòu)設雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，通過基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，可以預約到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院的號，開設基層轉(zhuǎn)診專用窗口。如果需要住院，社區(qū)醫(yī)院可優(yōu)先幫忙聯(lián)系床位。
2、拉大不同等級醫(yī)療機構(gòu)和異地就醫(yī)的報銷比例
推進醫(yī)保支付制度改革，建議進一步拉大不同等級醫(yī)療機構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保支付比例和起付線標準差距，通過醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)來引導基層首診、分級轉(zhuǎn)診。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線，對于沒有按照程序就醫(yī)的，應當降低報銷比例或不予報銷醫(yī)藥費用，并逐步形成未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報銷的制度，促進患者有序流動。特別是對慢性病、常見病要采取醫(yī)保定點的辦法，建議如果不通過基層轉(zhuǎn)診，則醫(yī)保不予報銷。在建立基層簽約服務制度上，鼓勵居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資分配機制，向簽約服務的醫(yī)務人員傾斜。
3、審批部門與下屬事業(yè)單位徹底脫鉤
對于“紅頂中介”問題，建議“加法”與“減法”并行。做好“監(jiān)督管理”加法，是整治“紅頂中介”的前提良方。建議加強監(jiān)管既要對下屬單位進行監(jiān)管，防止權(quán)力溢出，導致 “紅頂中介”惡性膨脹。更重要地是，需對提供服務的中介企業(yè)進行合理化監(jiān)督規(guī)范，防止出現(xiàn)壟斷服務，影響服務質(zhì)量，導致群眾難辦事。除此之外，還要強化事中、事后監(jiān)管，繼續(xù)深入追蹤中介服務的后期進程，防止出現(xiàn)爛尾工程，確保服務的每一步到位。在減法上，建議審批部門與下屬事業(yè)單位徹底脫鉤。完全從事中介服務業(yè)務的單位轉(zhuǎn)企改制，人、財、物與主管部門徹底脫鉤。部分從事有關中介服務業(yè)務的，將中介服務業(yè)務剝離，或者退出有關中介服務業(yè)務。對專業(yè)性強、市場暫時無力承接，短期內(nèi)仍需由部門下屬單位開展的中介服務，部門必須明確過渡期限，提出改革方案。取消行政機關(包括下屬單位)與行業(yè)協(xié)會商會的主辦、主管、聯(lián)系和掛靠關系，剝離行業(yè)協(xié)會現(xiàn)有行政職能及開展本系統(tǒng)行政審批有償中介服務業(yè)務。
與此同時，劉漢元委員也作了深度思考，他認為，也許我們還都需要多想想: 當年的布票、糧票、肉票我們通過什么方式讓它不用了，當年的批文、條子我們通過什么樣的改革讓它消失了，今天還有什么行業(yè)、什么時候有號販、有黃牛!10元一張的掛號費號販炒到幾百元，我們僅僅指責號販的不是甚至可惡嗎?幾十年來，能生產(chǎn)的產(chǎn)品、能提供的服務我們還有哪些稀缺!稀缺的產(chǎn)品和服務又都有什么樣的共性?也許就算人命關天的醫(yī)療大事我們也應該多用用市場的手，在完善基本醫(yī)療體系建設的同時，放開過多的管制、放開市場的價格， 讓不同的社會醫(yī)院、醫(yī)生價值差異正常表現(xiàn)為價格差異，以推動前述分級診療和市場化的分級診療，也許才能表根兼治!